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桂林市基本医疗保险

【职工基本医疗保险】

基本医疗保险个人账户可以支付哪些费用?

答:个人账户可支付以下项目,超支自理: 1.门(急)诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。 2.购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗,麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等,按规定免费的除外)。 3.购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用,在定点医疗机构进行健康体检的费用。 4.在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险、购买商业保险所缴纳的费用。 5.近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。 6.参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分。 7.由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险等补充医疗保险应由个人缴费的部分。 8、使用个帐代支,支付其直系亲属门诊及住院个人自费支付部分

基本医疗保险住院医疗待遇统筹基金起付标准如何设定?

答:年内第一次住院的,三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,个人每次统 筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。

住院基金支付计算公示如何设定?

住院报销费用=(住院总费用-自费部份 -自付部分)×报销比例-起付线 城镇职工基本医疗保险住院医疗费用(除床位费)如何分担支付? 答:参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(除床位费),在统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付。 统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表:

医疗费用如何结算?

答:城镇职工参保人员凭社会保障卡在定点医疗机构结算门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗费用,在定点零售药店结购药费用。属于医保统筹基金和个人账户基金支付的,由社会保险经办机构与定点医疗机构或定点零售药店结算;属于个人支付的,由个人直接与定点医疗机构或定点零售药店结算。 在非定点医疗机构发生的医疗费用及特殊情况未能持卡在定点医疗机构即时结算的医疗费用,由参保人员持相关材料到统筹地区社会保险经办机构按规定办理医疗费用零星报销手续。

【桂林市城乡居民基本医疗保险政策】

城乡居民基本医疗保险采取个人缴费和政府补助相结合的方式,保障参保居民普通门诊、门诊特殊慢性病、急诊留观、住院、生育、学生意外伤害等医保待遇。

一、参保缴费时间及待遇享受期

连续参保缴纳的城乡居民应当在每年的9月1日至12日缴纳新年度基本医疗保险费,享受新年度的基本医疗保险待遇。部分城乡居民按时缴费有困难的,可以延迟至新年度的2月底,足额缴费后享受新年度的基本医疗保险待遇;初次参保的人员,在每年的9月1日至12月31日缴纳新年度基本医疗保险费,享受新年度的基本医疗保险待遇,在当年1月1日至6月30日缴纳当年基本医疗保险费的,从足额缴纳当年基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇;中断缴费1年以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费后,从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇;城乡居民逾期缴费的,足额缴纳当年基本医疗保险费后,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

二、医疗保险年度

城乡居民基本医疗保险参保年度为每年1月1日至12月31日(参保年度为自然年度)。

三、困难、特殊人群参保所需个人缴费的部分是如何规定的?

城乡居民的困难、特殊人群(包括低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女等)参保所需个人缴费的部分,由各级政府按规定给予补助。

四、参保人医疗待遇有哪些?

参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用由统筹基金按下表规定支付。(注:1.床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。2.使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按上表规定支付。3.建档立卡贫困人口参保人员住院治疗的,取消住院基金起付标准,在上表规定的基础上提高报销比例5%。4. 基金支付的计算公式:住院报销费用=(医药总费用-《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药个人自付费用-医药自费费用-床位费-基金起付标准)X相应的报销比例+符合基金支付的床位费)

【异地就医】

广西区内职工医保异地就医即时结算,是指广西区内(十四个地市)职工医保参保人,持社会保障卡在定点医疗机构就医即可直接办理医疗费用报销结算业务。

(一)符合异地就医备案、转诊转院备案条件的人员范围

1、异地安置退休:退休后在异地定居并且户籍转入定居地; 2、异地居住:异地居住时间在3个月以上; 3、异地工作:常驻异地工作、学习等,时间在3个月以上; 4、异地急诊:异地居住、探亲、旅游等时间不超过3个月,因急诊住院; 5、转诊转院备案:限于技术等原因难以确诊和治疗,需转往统筹地区外就医。

(二)、办理异地就医备案、转诊转院备案所需材料有哪些?

【异地就医备案】 1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡,原件1份; 2、《桂林市异地就医备案登记表》,原件1份; 3、按不同情形提供相应材料: ◆异地安置退休:提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”; ◆异地居住:提供居住证明(本人或所投靠亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同任选其一); ◆异地工作:提供参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一; ◆异地急诊:在入院5个工作日内提供急诊住院材料(急诊诊断证明、门诊病历或入院记录); 4、参保单位集中办理常驻异地工作备案的,登录网上服务大厅自助办理。 【转诊转院备案】 1、具有转诊资质的定点医疗机构开具的《桂林市基本医疗保险转诊转院备案表》; 2、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡(委托他人办理的,还需提供代办人身份证)。 【转诊转院备案原则上由转出医院直接办理(不需要参保人员到前台办理)。如转院治疗超过3个月,凭医疗机构继续治疗的疾病证明材料(如入院记录、疾病诊断证明),到医保经办机构办理延期手续。】 参保人员在异地住院发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由统筹基金按下列情形降低比例支付。

(四)异地就医医疗费用如何报销?

经备案的参保人员要选择备案地区内的基本医疗保险定点医疗机构作为就医(住院)定点,在广西区内或已开通跨省异地就医医疗费用结算的地区就医,可持社会保障卡直接结算有关医疗费用。 异地医疗费用已在就医地直接结算的,视同同意按就医地直接结算相关规定享受基本医疗保险待遇;无法直接结算的可垫付费用后到医保经办机构办理审核结算,视同按参保地政策享受基本医疗保险待遇,不允许因待遇差等原因办理退费。

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